知らなきゃ損！　医療費自己負担のしくみとは

日本では、国民皆保険制度が導入されていますので、全ての人が公的医療保険に加入し、全員が保険料を支払うことでお互いの負担を軽減することができます。
そのため持病があって通院回数が多い人でも、入院や手術により医療費が高くなってしまう人でも、定められた負担割合で医療を受けることができるのです。

医療保険制度のしくみ

医療保険制度には、職域、地域、年齢（高齢・老齢）に応じていくつかの種類があります。

会社員は、組合の有無により、健康保険組合と全国健康保険協会（協会けんぽ）に分けられます。

公務員等には、各共済組合での加入となります。

1. 国家公務員等共済組合
2. 地方公務員共済組合
3. 私立学校教職員等共済組合

自営業、その他は、同業者の地域組合への加入有無により国民健康保険と国民健康組合に分けられます。

75歳以上の高齢者は、後期高齢者医療制度への加入となります。（平成20年4月から開始されました）

医療費の自己負担のしくみ

病気やケガにより医療費がかかった場合、公的医療保険制度により、自己負担額を差し引いた一定の金額が給付されます。

残った自己負担分について、一定の条件を満たした場合は、高額療養費として一定の金額が払い戻されます。

その他の自己負担として、入院時の差額ベット代、入院時食事代、先進医療による公的医療費対象外の特殊な治療費、その他の雑費（医療・タオル・洗面等）の出費がかかります。

生命保険文化センターの令和元年度「生活保障にに関する調査」によると、入院1日あたりの自己負担額は、平均23,332円となっており、約71％が10,000円以上です。

療養費の一部負担のしくみ

療養費の自己負担割合は年齢により異なります。

1. 小学校入学前までは、2割負担
2. 小学生以上70歳未満の場合は、3割負担
3. 70歳以上75歳未満は、2割負担
4. 75歳以上は、1割負担

＊70歳以上の現役並み所得者の場合は3割負担になります。

健康保険の給付の種類

健康保険、国民健康保険、共済組合と後期高齢者医療では、一部給付が異なるものがあります。

病気やケガをしたときの保険給付には、給付事由により、いくつかの種類があります。

病気やケガをしたときに受け取る給付の他に、死亡したとき、出産したときにも給付が受けられます。

＊傷病手当金及び出産手当金は、国民健康保険では任意給付

高額療養費制度のしくみ

高額療養費制度は、家計に対する医療費の自己負担が過重とならないように一定の歯止めを設ける制度です。
医療機関や薬局の窓口で支払った額が、歴月（月の初めから終わりまで）で一定の金額を超えた場合にその超えた金額が支給される制度です。

高額療養費制度が適用される費用は、保険適用される診療に対し、患者が支払った自己負担額が対象になります。
ただし、次のような費用は対象になりません。
・食費、居住費など、医療にかからなくても必要となる費用
・差額ベット代、先進医療費用など患者の希望によるサービス

医療費は複数の医療機関における自己負担限度額を合算することができます。

高額療養費制度の自己負担額計算基準

高額療養費は医療費の自己負担額が高額になり、一定の基準を満たした場合に支給されます。
自己負担限度額は、下表のとおり、年齢（70歳未満、70歳以上）と所得区分により異なります。

70歳以上の被保険者の場合は、外来のみの自己負担額条件も設けられています。

70歳未満（健保）

70歳以上

高額療養費でさらに負担を軽減する仕組み

高額療養費でさらに負担を軽減する仕組みとして、被保険者一人の窓口負担では、自己負担限度額を超えない場合でも、複数の受診や同じ健康保険に加入する同一世帯の被保険者の受診について、歴月単位で自己負担額を合算することができます。

また、直近12か月間に、既に3回以上高額療養費の支給を受けている場合は、その月の負担の上限がさらに下がります。

入院する場合は、加入する健康保険から事前に「所得区分の認定証」を発行してもらい、医療機関窓口での支払いを自己負担の上限にとどめてもらうことができます。
＊70歳以上の被保険者は「所得区分の認定証」がなくても自動的に窓口での支払いは上限額にとどめられます。

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